Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka dengan ini Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Pangkalan Balai  untuk dapat memberikan Putusan yang menetapkan sebagai berikut:

 

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk mengurus atau mengambil uang yang berada di bank berupa :

1. Tabungan BRI BRITAMA pada PT.Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk/ Bank BRI KCP DOLOPO Madiun dengan Nomor Rekening : 2109-01-004546-50-7 yang tercatat atas nama Susana Isnatun.
2. Tabungan BNI TAPLUS pada PT.Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk/ Bank BNI cabang Kota Madiun dengan Nomor Rekening : 1459725393 yang tercatat atas nama Susana Isnatun;
3. Deposito di PT.Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk/ Bank BNI Cabang Kota Madiun Nomor Rekening : 1459884070 serta nomor deposito : PAB 1847544 atas nama Susana Isnatun;

1. Memberikan izin kepada Pemohon sebagai Wali atau Kuasa atas nama Wiwin Yuni Astuti, Perempuan, lahir di Muba tanggal 13 Agustus 1993 untuk mengurus atau mengambil uang di Bank sebagaimana huruf a), b) dan c) petitum angka 2 diatas;
2. Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon;

 

Atau apabila yang mulia berpendapat lain mohon putusan atau Penetapan yang seadil-adilnya.

 

Demikianlah Permohonan ini Kami sampaikan untuk dapat dikabulkan. Terima Kasih.